Kinek az életére érdemes még költeni?

Mennyit ér egy emberi élet – ha az állam fizeti? Számok, keretek és döntések határozzák meg, ki kap kezelést és ki nem. A Szike új adásában Bidló Judittal és Molnár Márkkal beszélgettünk arról, hogyan árazzák be a gyógyulást.

Az orvostudomány sokkal több gyógyszert kínál az emberek bajaira, mint amennyit azok képesek megfizetni. Kinek az életét ésszerű, illetve erkölcsös meghosszabbítani, amikor az a közös kasszát terheli? Egyáltalán: mennyi pénzt ér meg egy-két hónap, vagy pár év életnyereség? A politika ezt a döntést hagyományosan az állami egészségbiztosítóhoz utalta, tavaly februárban pedig a különösen költséges esetek kezelésre, létrehozta az azóta gyakran kárhoztatott Batthyány-Strattmann Alapítványt. A Szike legújabb epizódjában Molnár Márk orvos-közgazdász és Bidló Judit helyettes államtitkár arról beszélt: a vita valójában nem arról szól, hogy létezik-e költségkorlát, hanem arról, hogy ki mondja ki a nemet, és ezt a döntést milyen alapon, és mennyire átláthatóan hozzák meg.

Ahogy Molnár Márk fogalmazott: „a vágyaink és a lehetőségeink között mindig van egy óriási űr”, és ezt az űrt valakinek ki kell töltenie döntésekkel. A probléma szemléltetésére arról beszélt, hogy Németországban becslése szerint egy főre évente 270–280 ezer forintnyi gyógyszertámogatás jut, Magyarországon viszont ennek töredéke, nagyságrendileg 60–80 ezer forint. Ebből szerinte egyenesen következik: ha egy magyar egészségpolitikai vezető azt állítja, hogy „minden hatásos gyógyszeres kezelés elérhető Magyarországon”, az „egészen biztosan nem lehet igaz”.

Bidló Judit más oldalról közelítette meg ugyanezt. Mint mondta, a döntéshozóknak egy adott keretösszegből kell „a lehető legtöbb egészségnyereséget vásárolni”. Vagyis nem önmagában azt mérlegelik, hogy egy gyógyszer hatásos-e, hanem azt is, hogy ugyanabból a közpénzből hány betegnek, mennyi és milyen minőségű életév nyerhető.

A képlet ridegnek tűnik, de az egészségbiztosítók világszerte hasonló logika alapján döntenek: egy új gyógyszer mennyibe kerül, és hány minőségi évet ad hozzá a beteg életéhez.

A Magyarországon használatos egészség-gazdaságtani irányelv GDP-arányos küszöbökkel dolgozik. A felnőtt, nem ritka betegségeknél egy minőségi életévért az egy főre jutó GDP egy-, két- vagy háromszorosát tekinthetik még elfogadhatónak. Ez mai értéken nagyjából 8,5–25 millió forintos sávot jelent. Gyermekeknél és ritka betegségeknél ennél magasabb küszöbök is megjelenhetnek.

Bidló Judit azonban figyelmeztetett: ez nem automatikus befogadási szabály. „Ez egy mutatószám, ami az egészség-gazdaságtani elemzésben megjelenik” – mondta, de „semmilyen szinten nem döntő sem a befogadásban, sem az elutasításban”. Egy gyógyszer lehet papíron költséghatékony, ha közben nincs rá pénz a kasszában.

Hoz-e rendszerváltást az egészségügyben a Tisza vagy csak viszi a reményt?

Molnár Márk szerint éppen ez a magyar rendszer egyik legnagyobb önbecsapása. „Mindig az van, hogy semmi pénzünk nincs” – fogalmazott. Szerinte nem az a legnagyobb baj, hogy léteznek határok, hanem az, hogy ezeket nem vállalják nyíltan. „A nemet az mondja, aki nem ad elég forrást. De ez sosem látszik.”

A konfliktust az utóbbi években tovább élezte a génterápiák megjelenése. Az SMA-ban szenvedő konkrét kisgyerekek történeteinek megjelenése a hírekben és a számukra szükséges extrém drága terápia – új helyzetet teremtett a döntéshozók számára is. Miközben ugyanabból a pénzből száz anonim betegnek adható valamivel jobb életet a társadalom reflexe az, hogy „ezt a gyereket nem hagyhatjuk meghalni”.

Bidló Judit az adásban felidézte: mielőtt megjelent az SMA gyógyszer a szakmai műhelyekben arról zajlott a vita: lehet-e költeni daganatos betegek 4-es fázisú kezelésére éves szinten akár 20 millió forintot. Megérkezett az SMA gyógyszer, ami 700 millió forintba kerül, és egyszer kell beadni. „És az embereknek a tudatába kiütődött az ingerküszöb. Ha a nyilvánosság előtt már százmilliókról, sőt közel milliárdos összegekről folyik vita, akkor a korábban is súlyosnak számító 10–20 millió forintos onkológiai kezelések „olcsóbbnak” és ezért automatikusan elfogadhatóbbnak tűnhetnek. Csakhogy a költségvetési korlát ettől nem tűnik el, a kasszában nem lesz több pénz.

Molnár Márk megjegyezte: a módszertan „negatívan diszkriminálja azokat, akiknek a várható élettartama kevesebb”, s ez sokszor egybe is esik a társadalmi értékítélettel, amely a gyermekek megmentését különösen erős morális parancsnak tekinti.

Az adás legsarkosabb vitája nem is akörül zajlott, hogy van-e ára az életnek, hanem az, hogy ki vállalja a döntést az arcával. Molnár Márk felidézte, hogy a brit NICE például nyíltan kimondhatja, ha egy gyógyszer nem költséghatékony. Lehet ellene tiltakozni, de a döntési pont látható. Magyarországon ezzel szemben gyakran „elmaszkolva” jelenik meg a „nem”. Például a hosszú befogadási folyamatokban, a halogatásban, az alultervezett költségvetésben, vagy éppen olyan intézményi megoldásokban, ahol a felelősség szétszóródik.

Ide kapcsolódik a Batthyány-Strattmann László Alapítvány körüli vita is. Az alapítvány olyan gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök támogatásáról dönthet, amelyek szakmailag elfogadottak, de társadalombiztosítási támogatással nem rendelhetők. A gond nem az, hogy van ilyen döntési fórum, hanem az, hogy a nyilvánosság számára nehezen követhető, milyen szempontok szerint, milyen határidőkkel, milyen indoklással és milyen jogorvoslati lehetőséggel születnek ezek az életbevágó döntések.

Ha egy rendszerben túl sok fontos gyógyszer csak egyedi úton érhető el, abból könnyen méltánytalanság lesz. Nem minden beteg talál olyan orvost, aki végigviszi az adminisztrációt, nem minden család tudja, milyen lehetőségek léteznek, és nem mindenki tud nyomást gyakorolni a rendszerre. Molnár Márk ezt úgy fogalmazta meg: „az egész egyedi méltányosságnak a legnagyobb méltánytalansága az, hogy eleve hátrányba kerül az a valamelyik kis faluban élő beteg, akinek a háziorvosa nem tudta, hogy hova kell továbbküldeni a páciensét, a szakorvosának nem volt kedve órákig adminisztrálni, hogy kitöltse a méltányossági kérelmet.”

Ez a probléma túlmutat az egészség-gazdaságtani modelleken. Itt már nem csak arról van szó, mennyi egy QALY ára, hanem arról is, hogy egyenlő eséllyel jutnak-e el a betegek a döntési kapuig.

Molnár Márk megjegyezte azt is, hogy szerint veszélyes, ha a nemet mondás problémáját úgy oldja meg a rendszer, hogy „láthatatlanná teszi” azt a pontot, ahol a döntés megszületik. 

Patikabotrány, titkos reformterv, pszichiátriai krízis – Válságstáb a Szike asztalánál