Úgy hallani, az egészségügyért felelős tárca most az elszegényített egészségügy pénzügyi életképességének egyetlen lehetséges módszerét kívánja rossz irányba alakítani. A HBCS (Homogén Betegség Csoportok) rendszerről van szó, amely hagyományosan költséghatékony és mérethatékony teljesítményre ösztönöz az egészségügyben.
RÉGI ÉS KIPRÓBÁLT MÓDSZERRŐL VAN SZÓ. Elsőként a múlt század második felében, az Egyesült Államokban váltak gazdasági és politika gonddá a gyorsan emelkedő egészségügyi kiadások. Az ellátásokat a szolgáltatók akkor tételesen írták fel az egyre borsosabb számlákra, ami hatalmas adminisztrációval is járt. A Yale University-n azonban Bob Fetter statisztikai módszerekkel egy minőségügyi rendszert fabrikált, és kiderült, hogy ha egy-egy betegség (például tüdőgyulladás vagy vakbélgyulladás) ellátásának átlagos költségét ki lehet számolni – és igen, ki lehet –, akkor ez az átlag arra is alkalmas, hogy ezzel az összeggel térítsük meg az ellátás költségét a kórházaknak.
Ha tehát egy belosztály minden tüdőgyulladás ellátásáért kap pl. százezer forintot, akkor abban lesz érdekelt, hogy ennél kevesebből hozza ki az ellátást, mert akkor marad egy kis nyeresége. Ezt hatásos gyógyítással és a szövődmények elkerülésével lehet elérni. A szövődmények ellátása nagyon drága, és nem fizetik külön. Olcsóbbá tehető még az ellátás az ápolási idő rövidítésével: a beteg csak az ellátás napján, a vizsgálatokat és előkészítést követően fekszik be, és mielőbb távozik. Az ellátás/kezelés egy részére majd otthonában kerül sor.
Kiderült, hogy sok betegség ellátása a költségek tekintetében egyforma, azaz homogén, de jelentősen különbözik a többi csoport költségétől. Az USA-ban ezt 1980-ban használták először: a Diagnosis Related Groups (DRGs) nevet kapta, és különválasztották a műtétes és nem-műtétes csoportokat. A több mint 10 ezer betegségből kevesebb mint 500 csoportot képeztek, és ez nem csak egyszerűsítette a költségtérítést, de kiderült, hogy erősen ösztönöz a hatékonyságra. És mivel nem fizeti meg az épület, a rezsi költségeinek azt a részét, amely nem vesz részt a gyógyításban, keményen bünteti a kihasználatlan kapacitásokat.
Hazánkban ugyanakkor a nyolcvanas években kiderült, hogy a szocialista rendszer a jelentős külföldi eladósodás ellenére sem képes az életszínvonal elvárt, folyamatos emelésére, ezért sort kellett keríteni az egészségügy nadrágszíjának meghúzására. Addig minden kórház kapott egy összeget minden évre, amely az egyes megyék, pártbizottságok lobbierejének függvényében nagyon különböző volt, és a fejlesztések, beruházások, selejtpótlások, sőt a létszámgazdálkodás terén is a valós feladattól és teljesítménytől független költségvetési pénzosztás folyt. E pénzek fűnyíróelv szerint való csökkentése nem látszott célszerűnek és kivitelezhetőnek.
Az egészségügyért felelős dr. Csehák Judit kapta a feladatot: úgy vonni ki pénzt az egészségügyből, hogy az ellátás ne szenvedjen csorbát. Magyarán növelni kellett a költséghatékonyságot. A minisztérium reformbizottságnak nevezett csapata a DRGs hazai megfelelőjének, a később Homogén Betegség Csoportoknak nevezett, teljesítményarányos finanszírozást tartotta alkalmasnak a helyzet kezelésére, mondván, hogy ez helyi tevékenység (kontrolling) keretében képes a belső tartalékok feltárására – ha úgy tetszik, megszüntethető a pazarlás. Ez jelentős politikai előnnyel is kecsegtetett: nem az állam fog spórolni, hanem a betegágy mellett kell eldönteni, hogyan lehet a beteget olcsóbban, ámde hatásosan és szövődménymentesen ellátni.
Elkezdődött tehát a felkészülés a költségek szerinti hazai homogén csoportok kialakítására. A munkát döntően a szekszárdi, számítógéppel és informatikai hagyományokkal is rendelkező Gyógyinfok munkatársaira alapozták, de bevonták az akkor még létező szakmai országos intézeteket is. A Gyógyinfok több mint egymillió (!) hazai kórházi ellátás kórlapjait elemezve készítette el a betegségcsoportokat. Ezek a csoportok tehát az ellátás költsége szerint homogének, de az orvosszakmai kezelhetőség érdekében tekintetbe veszik a kórisméket is.
A hazai HBCS-be nem számították bele – azóta sem – a fejlesztések, az amortizáció költségeit, mondván, hogy ez legyen a tulajdonos tanácsok (később önkormányzatok, majd az állam) gondja. Az USA-val ellentétben beleszámították viszont az orvosi bérköltségeket. A magyar HBCS a rendszerváltás előtt elkészült, és a szakma országszerte megismerte, kedvezően fogadta. A rendszerváltás és az azt követő holtidő késleltette az alkalmazását, de a romló gazdasági helyzet 1994-re kikényszerítette a bevezetését – elsőként a kontinensen.
A HBCS valójában átlagokkal dolgozik. Minden csoportjához tartozik egy pontszám. Az országos összes kórházi ellátás átlagos költségét tekintjük 1,00000 pontnak. Ehhez képest 1-1 HBCS csoportba tartozó ellátás költsége lehet ennél magasabb, akár 20-szoros is, ekkor a pontja 20,00000. De lehet akár fele olyan drága is, ez esetben a pontja 0,50000. Azaz a HBCs pont minden csoport esetén az átlagos költséghez való viszonyt fejezi ki.
Minden kórház minden esetét lejelenti, ennek megfelelő pontszámot kap és gyűjt össze évente. E pontszámot a betegszámmal elosztva, azaz az átlagos beteg pontszámát kiszámolva kapjuk a kórház esetösszetételi mutatóját. Ugyanígy kell képezni az országos esetösszetételi mutatót (case mix index) is, azaz az évben az országban összesen végzett ellátások átlagát. Ez évről-évre változhat, de évente kell(ene) az országos esetösszetételi mutatót 1,00000-ra normálni, tehát az 1,00000-től való eltérés mértékével minden HBCS csoport pontértékét megváltoztatni úgy, hogy az arányok ettől ne változzanak.
Ebből úgy lesz a kórházak számára forint, hogy a fekvőbeteg szakellátás éves költségvetési keretösszegét az előző évben teljesített összes pont számával elosztva megkapjuk egy HBCS pont forintértékét. Persze lehet fordítva is: a HBCS pont korábbi forintértékét egy bizonyos magasabb vagy alacsonyabb összegre állítjuk be, és ezzel szorozzuk meg az előző évben teljesített pontösszeget, és ez lesz az ezévi költségvetési keret. A pénzromlás, az infláció, az emelkedő rezsi, a korszerűsödő, azaz dráguló ellátások miatt az ellátás költségei általában növekednek, azaz a HBCS pont forintértékét évente emelni kellene.
E korrekciók eredményeként lehet a finanszírozás a kórházak számára veszteség vagy haszontartalmú. Azaz nem a HBCS mint rendszer jelent alul- vagy túlfinanszírozást, hanem az 1 pont forintértéke. Ha az egyes HBCS-k közötti arány az évenkénti karbantartás eredményeként jó, akkor a túl/alulfinanszírozás minden ellátást egyformán érint. Ha az arányok pontatlanok, akkor lesznek alul- és túlfizetett HBCS-k. Ezeket egy-egy intézeten belül a szakmák között lehet kiigazítani, feltéve, hogy az alul- és túlfizetett szakmák kellő arányban vannak jelen. Legtöbbször azonban nincsenek.
Vannak azonban személyzet-intenzív szakmák (pl. pszichiátria), gyógyszer-intenzív szakmák (pl. onkológia), műszer- és anyag-intenzív szakmák (műtétesek). Mivel a bérek, a gyógyszerek, műszerek árai évente egymástól eltérő mértékben változnak, azért az egyes HBCS csoportokhoz rendelt pontok évenkénti karbantartása elengedhetetlen.
MIT IS JELENTENE A MEGFELELŐ, KORREKT KARBANTARTÁS? A hazai mintegy 100 kórházból ki kell választani néhányat, melyek csoportja a teljes hazai kórházi ellátásra reprezentatív. Azaz a szakmák képviselete, az ágyszám, a progresszivitásban elfoglalt helyzet tekintetében megfelel az átlagos országos helyzetnek (ellátott esetek szakmai, súlyossági szintje). E kórházaknak olyan informatikai rendszerekkel kell bírniuk, melyek képesek minden költségelem adatának begyűjtésére.
Ezáltal megismerhető, hogy egy adott kórisméjű beteg milyen ellátásokban részesült, ehhez melyik gyógyszerből mennyit fogyasztott, az osztályos ellátásához, műtétjéhez, vizsgálataihoz milyen és mennyi anyagot használtak fel, milyen helyiségeket (kórterem, műtő, tornaterem, vizsgálók) mennyi időre vett igénybe, mindeközben mekkora személyzeti munkát fordítottak rá közvetlenül (pl. nővér, gyógytornász, dietetikus stb.), illetve a kórház egyéb költségeiből (igazgatás, kertészet, takarítás, miegymás) mekkora rész esett rá.
Ennek az adatgyűjtésnek persze vannak feltételei: kell egy minden egészségügyi anyagot tartalmazó, vonalkódokkal jellemzett törzsállomány. Így lehet minden beteghez vitt anyagot a beteg adatállományában rögzíteni – hasonlóan ahhoz, ahogy a boltban egy doboz gyufa árát is a vonalkódja leolvasásával adják hozzá a számlához. Kellenek továbbá a kórház éves működési költségei (bérek is), lebontva kiemelt gyógyászati helyiségekre (műtő, endoszkópia stb.), ápolási egységekre (kórtermek, vizsgálók, intenzív kórtermek) és más szervezeti egységekre, nem feledve a kiszervezett vagy vásárolt szolgáltatásokat. A teljes éves megfigyelés a szezonális hullámzások és az éves pénzügyi zárás miatt elengedhetetlen. Ha minden beteg minden költségét jól rögzítették, akkor ezek összege megegyezik a kórházi főkönyv kiadási végösszegével.
E monitor-kórházak éves adatainak összegzése teszi lehetővé a HBCS karbantartását, és e feltételek hiánya miatt voltak használhatatlanok a korábbi karbantartási próbálkozások adatai.
VAN-E MÁS ÚT? Meg lehet próbálni másként kifizetni a kórházakat. Lehet mondani, hogy például központosítsuk a béreket. Minden állami kórház minden alkalmazottjának az Államkincstár, központi bértábla szerint, havonta utal nettó. Csak meg kell határozni, hogy melyik kórházban hány igazgató és hány fiatalabb és idősebb takarító lehet - persze az egyetemi klinikákon és az egyházi fenntartású kórházakban is. És központosítani kell a gyógyszervásárlást, a gép-műszer beszerzést, karbantartást és javítást, „mentesítve” ezek gondjaitól is a kórházakat. Ez azonban a kórházak minden felelősségét kiiktatná, azaz több lenne, mint káros: egyenesen kontraproduktív.
Minél több tételt veszünk ki és „központosítunk” ugyanis a HBCS költségféleségeiből, annál kevésbé érvényesülnek a költséghatékonyságra és mérethatékonyságra ösztönző hatásai.
A kórház beteg és betegellátás nélkül is fennmarad, hiszen minden központosított költségét központilag térítik, és beteg hiányában az a pénz sem fog hiányozni, amit a betegek címén kapnának. Csak hát a kórház mégiscsak a betegekért van.
Rossz hatásokat kiváltó visszalépés lenne tehát, ha a kórházi betegellátás költségtérítésének bármekkora részét, bármilyen központilag képezett normák alapján kiemelnék a HBCS-ből. Az erre fordított energiákat inkább egy pénzügyileg és szakmailag korrekt költségfelmérésre, és ennek eredményeként a HBCS rendszerkompatibilis karbantartására kellene fordítani.
Ha az átlátható és elemezhető HBCs helyett a központi költségvetés a teljesítménytől függetlenül finanszíroz, akkor ezt a rendszerváltás előtti gyakorlatot újraélesztve a politikai preferenciák vagy más lobbiérdekek mentén lehet mindent alakítani. De minek, ha egyszer már akkor sem vált be.
A szerző sebész főorvos.
–
A cikkben megjelenő vélemények nem feltétlenül tükrözik szerkesztőségünk álláspontját. Lapunk fenntartja magának a jogot a beérkező írások szerkesztésére, rövidítésére.