A kórházi adósság kulcsmondata így hangzik: „a gyógyítás többe kerül, mint amennyit a biztosító fizet”. Egy ellátás attól függ ugyanis, hogy a betegnek mi a baja, és a bajmegállapításhoz mire van szükség. Ezután készül a szakmai szabályokon alapuló kezelési terv. A szabályoktól való eltérés pedig büntethető.
Az ellátás költségeit a rendszer 50 költségcsoport nagyszámú részelemeként tartja nyilván (eszközök, gyógyszerek, bérek, épület, energia stb.). Egy-egy betegcsoport átlagos ellátásának átlagos bekerülési költségét először és utoljára a rendszerváltás előtt mérték fel. Ezen alapul a Homogén Betegségcsoportoknak (HBCs) nevezett rendszer, melyet 1994-ben vezettek be. Eszerint az OEP (ma NEAK) a napi működési költségeket térítette, az amortizációt, fejlesztést a tulajdonosnak kellett állnia. Miután államosították az önkormányzati kórházakat, eltűnt kb. százmilliárd forint évenkénti önkormányzati támogatás. Kezdetben az állami országos intézetek 30 százalékkal emelt térítést kaptak, amiből a szintén nem önkormányzati egyetemek kimaradtak. Ezen kívül építkezésekhez, beszerzésekhez, bérkiegészítésre, adósság fedezésére vagy csak úgy, az államtól is érkezett uniós és hazai támogatás.
Hogyan fizet a NEAK? Először a diagnózis, a kezelés, a kor stb. alapján besorolja a beteget egy csoportba, és annyit fizet, amennyi térítési díjat e HBCs csoportra a jogszabály előír. Néha ennél kevesebbet, mert ha egy ellátó többet teljesít, mint amennyit a szent Teljesítmény Volumen Korlát (TVK) engedélyez, akkor – néhány esettől eltekintve, mint például szülés - csak csökkentett térítési díjat, vagy rosszabb esetben semmit nem kap a 100 százalék feletti gyógyításért.
Hogy mi ezzel a baj? Az, hogy a HBCs-ár elavult.
Az állam adós ugyanis az árak karbantartásával. A költségek az elmúlt több mint húsz évben jelentősen változtak: hol a munkaerő ára nőtt (bár ezt részben kompenzálta a létszámcsökkenés), hol az energiáé, hol a gyógyszereké, máskor a gépeké, a szervizdíjaké stb. Rendszeresen újra fel kellene mérni a költségeket, de ez elmaradt.
A betegellátás költségei az egyes homogén betegségcsoportokhoz rendelt pontértékként jelennek meg, egy átlagos beteg pontértéke 1,00000 - egy költségesebb eset ennél több, egy olcsóbb ennél kevesebb pontot ér. A ponthoz társul egy forintérték, ami ma 198 ezer forint, egy átlagos betegért ennyit térít a NEAK a kórháznak. Ezt többször emelték, így minden ellátás névleges díja egyformán emelkedett, függetlenül attól, hogy egy-egy eljárás egyes költségelemei hogyan változtak. Márpedig vannak olyan eljárások, melyek főleg emberi erőforrások ráfordítását igénylik, mint például a pszichiátria, mások esetében a gyógyszerköltség a meghatározó (például a kemoterápia), és vannak technológia-intenzív ellátások, mint pl. a szívsebészet. Mivel tehát az egyes költségelemek eltérő mértékben változnak, a HBCs áraknak sem egyforma mértékben kellett volna változniuk.
Az állam azonban nem figyelte az egyes költségelemeket, és így nem is tudta a térítési díjakat karbantartani, így kialakult az a helyzet, hogy egyes szakmák egyáltalán nem vagy kevésbé, mások - például a műtétes szakmák - nagyobb mértékben fizetnek rá azokra az ellátásokra, melyeket a szakmai szabályoknak megfelelően nyújtanak. Azaz nem a kórházaknak van adóssága, hanem az államnak.
Hogyan lehet, hogy néhány kórház nagyobb mértékben, más kevésbé van eladósodva? Ez jórészt a kórház által nyújtott ellátások összetételétől függ. Ha van jól fizető szakma, akkor ebből a rossz, de ellátandó szakmák veszteségét is kiegyenlítheti. Ha csak veszteséges szakmái vannak, akkor bizony jól eladósodik. Ha a gazdasági vezetés a keretgazdálkodás örve alatt a betegellenességig menő szigorúsággal vonja meg a pénzt az ellátást végző osztályoktól, akkor a pénzbeli veszteség meggátolható, de esik a minőség, romlik a betegelégedettség, csökken a betegbiztonság, amiről persze a minőségellenőrzés hiánya miatt nem tudunk, de a betegek érzékelik. Az eladósodást okozó ellátásokat azonban el kell végezni, mert létezik a területi ellátási kötelezettség (TEK) is, mely szerint a területükről érkező beteget a kórház akkor sem utasíthatja el, ha az ellátása veszteséget okoz.
Hogyan lehet, hogy a magánellátás - függetlenül attól, hogy az ellátóhelynek ki a tulajdonosa - nem veszteséges? Úgy, hogy a magánellátásban nincs sem TVK, sem TEK, sem HBCs, azaz az intézmény a válogatott, alacsony kockázatú betegek ellátásáért önmaga által megszabott árat kér és kap - és ez a többszöröse a NEAK térítési díjnak.
Ha tehát költségalapú finanszírozási rendszer van, mint a kultúrországok többségében, akkor a költségeket elemezni kell, és a finanszírozást is a költségekhez kell szabni. Csak ezután mondható, hogy egy veszteséges kórház rosszul gazdálkodott.
A szakemberek között nincs, mert nem is lehet híve egy alternatívaként időnként előrángatott feladatalapú finanszírozásnak. A feladat ugyanis nem határozható meg pénzügyi precizitással. Sem a lakosságszám, sem ennek a szociális körülményekkel módosított változata, sem a kórházi ágyszám, sem az ágyakon megfordult betegek száma nem alkalmas a korrekt költségtérítés számítására. Ráadásul kapacitás- és költségnövekedéshez, gazdaságtalan működéshez vezet. Ezzel szemben a HBCs alapú finanszírozás költséghatékonyságra ösztönöz, javítja a kapacitáskihasználtságot – hacsak a TVK ezen hatásait ki nem oltja.